Aptaujā dotie apgalvojumi atspoguļo pārliecības, kādas Jums varētu būt saistībā ar Jūsu veselību un slimošanu. Jūs varat tiem pilnībā nepiekrist (piešķirot 1 punktu) vai pilnībā piekrist (piešķirot 6 punktus). Lūdzu atzīmējiet, kādā mērā Jūs piekrītat dotajam apgalvojumam izvēloties attiecīgo vērtējumu. Jo mazāk piekrītat, jo mazāk punkti tiek piešķirti attiecīgajam apgalvojumam. Lūdzu pārliecināties, ka esat atbildējis uz katru apgalvojumu, piešķirot tam tikai vienu vērtējumu. Šie apgalvojumi atspoguļo Jūsu domas vai pārliecības – nav pareizu vai nepareizu atbilžu.
1 – pilnībā nepiekrītu, 2 – daļēji nepiekrītu, 3 – drīzāk nepiekrītu nekā piekrītu, 4 – drīzāk piekrītu nekā nepiekrītu, 5 – daļēji piekrītu, 6 – pilnībā piekrītu.